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堂吉伟德:“出院又入院”式折腾暴露制度性漏洞

[提要]“住院分解”既然是“医保机构重点打击的违规行为”,为何这种现象还时有发生?说明从制度设计和监管方面还有改进的余地。

  作者:堂吉伟德

  小楷正上幼儿园,父母为他参加了济南市城镇居民医疗保险。本来图的是生病时有个保障,等住院报销时却犯了难。最近,他突发急性化脓性阑尾炎,在济南市某三甲医保定点医院进行手术。一次性住院12天,却办了三次入院和出院手续,只为规避“报销限额”,而且2万多元的总花费中,只报销了2000多元。(12月24日齐鲁晚报)

  “出院又入院”式折腾并不鲜见,盘点媒体报道不难发现,这几乎成为一种业界规则。比如去年,吉林一患者向媒体报料,自己在吉林市一家名为“新世纪”的医院住院治疗,可住了一段时间,医院方面却要求患者“先办出院再重新住院”,并且院方还重新收取医疗保险“起付费”;2011年,西安市民李先生的老父亲住院十多天病还未好,医生就让出院,然后重新办理入院手续。医生解释说,他们也没办法,这样做是为了规避医保政策带来的压力。

  明明看一次病,却要进行数次“出院又入院”的折腾,分解式住院确实是患者与医院的双重无奈。多数地方的医保政策,实行的是“定额加单病种限额结合”的报销原则,对于住得越久,花费越高的病人来说,越到后面,患者的负担越轻,医院应当承担的费用就越高。以济南为例,2013年济南市城镇居民基本医疗保险人均次儿童定额费用是6090元。如果人均次医疗费用超过了6090元,超过的费用要由医院承担。

  虽然很多地方规定,人均次费用定额是指一个医院全年度收治病人的平均费用,只是针对医保部门和定点医院年终结算时,每位患者的具体治疗费用并不设限。但在医保费用总额控制之下,最终会归集到收治病人的数量上来,道理很简单,在经费总额一定的情况,住院病人的人次越多,平均费用率就会处于限额以下甚至处于很低的层次。当人均次费用作为一种考核指标,与费用分配和政策倾斜有直接关系之后,造假冲动就无以幸免,出院又入院的戏码就会不断上演。可以肯定的是,在不断增长的住院病人统计数据中,存在很大的泡沫成份,至于对此是否具有某种默契,还很难做出结论,但在利益诉求上,住院人次的不断增加,医保部门和医院具有一致性。

  目前,在很多地方,为了遏制定点医疗机构滥用药、用贵药等状况,保证参保人员利益不受侵害,医保政策在施行“定额加病种额”的情况下,还采取了奖励性政策。双重利益诱惑之下,医院的逐利冲动就不会降温。正是为了为规避医保政策,医院才会“上有政策,下有对策”,以此转移成本,化解自身风险。对此,医保部门当然是心知肚明,但何以未能进行根本性解决,除了态度上的暧昧之外,皆因现行的制度设计,未能站在患者的角度去考虑问题,很大程度上还处于自利的层次。与“出院又入院”一脉相承的,还有“医保基金大量结余”等低效化表现。

  “住院分解”既然是“医保机构重点打击的违规行为”,为何这种现象还时有发生?说明从制度设计和监管方面还有改进的余地。唯有畅通民众监管渠道,相关部门加强督查,对违规者及时进行严惩,并进一步堵塞制度漏洞,才能制止医院这种“出院又入院”式折腾的不良行为。


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